Plausibilitätsprüfung

2. September 2013

Nach Paragraf 106a Abs. 1 bis 3 des Fünften Sozialgesetzbuches prüfen die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung. Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Arztes.

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Glossar

Abrechnung
Jeder Arzt, der Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) behandelt, erhält ein Honorar. Die Abrechnung und Auszahlung des Honorars erfolgt über die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen). Die KV führen eine Plausibilitätsprüfung durch, bei der nachvollzogen wird, ob die von Arzt eingerechte Abrechnung sachlich und rechnerisch korrekt ist. Seit dem ersten Quartal 2011 ist die Online-Abrechnung für Niedergelassene verpflichtend. Grundlage hierfür ist ein Beschluss der Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) aus dem Jahr 2007. Mit der Online-Abrechnung schicken Niedergelassene eine verschlüsselte Abrechnungsdatei online an die jeweilige KV, die die Daten zur Honorarverteilung weiterverarbeitet. Die Niedergelassenen erhalten von der KV eine Empfangsbestätigung. Eventuelle Fehler lassen sich bei den meisten Kven umgehend erkennen und beheben.
Ambulante Versorgung
Die ambulante Versorgung bildet zusammen mit der stationären die Basis der Gesundheitsversorgung in Deutschland. Zu den ambulanten Einrichtungen zählen Standorte von niedergelassenen Haus- und Fachärzten, Schwerpunktpraxen, Arztnetze, Notfallpraxen und medizinische Versorgungszentren. Die erste professionelle Versorgung findet zumeist in den vertragsärztlichen und -psychotherapeutischen Praxen statt. In Deutschland organisieren die 17 Kassenärztlichen Vereinigungen die ambulante Medizin. Sie garantieren das Recht auf freie Arztwahl und sorgen für eine flächendeckende, wohnortnahe und qualitativ hochwertige medizinische Rund-um-die-Uhr-Versorgung. Die ambulante ärztliche Behandlung umfasst alle Tätigkeiten des Arztes, die zur Prävention und Behandlung von Krankheiten ausreichend und zweckmäßig sind. Die konkreten Untersuchungs- und Therapiemethoden für den ambulanten Sektor regelt der Gemeinsame Bundesausschuss. Sie sind der sogenannte Leistungskatalog.
Amtliche Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)
Nach der GOÄ rechnen Ärzte ab, die Patienten behandeln, die bei einer privaten Krankenversicherung versichert sind. Sie wird durch die Bundesregierung mit Zustimmung des Bundesrates erlassen und bestimmt Mindest- und Höchstbeträge für die Gebühren ärztlicher Leistungen. Ärzte können auch dann danach abrechnen, wenn sie für gesetzlich versicherte Patienten Leistungen erbringen, die nicht zum Spektrum der gesetzlichen Krankenversicherung gehören. Beispiele sind die Impfberatung für private Auslandsreisen, Sporttauglichkeitsprüfungen, zusätzliche Ultraschalluntersuchungen in der Schwangerschaft. Mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung hat der Gesetzgeber zudem die Möglichkeit für gesetzlich Versicherte ausgeweitet, Leistungen im Rahmen der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen. Auch hier rechnen die Ärzte nach der GOÄ ab.
Analogpräparat
Analogpräparate sind Molekülverbindungen, die pharmakologisch ähnliche oder gleichwertige Wirkungen haben wie bereits existierende Medikamente. Sie bieten in der Regel keine besonderen therapeutischen Vorteile und sind oft erheblich teurer als Originalpräparate oder Generika der Präparate, von denen die Analogpräparate eine Variante darstellen. Die Grenzen zwischen Analogpräparaten und Innovationen sind manchmal fließend. Wenn noch keine Generika auf dem Markt sind, sehen sich Hersteller von Originalpräparaten bisweilen gezwungen, ihre Preise zu senken, wenn ein günstiges Analogpräparat eingeführt wird.
Angestellter Arzt
Vertragsärzte dürfen drei teil- oder vollzeitbeschäftigte Ärzte in ihrer Praxis auf Dauer anstellen. Bei medizinisch-technische Leistungen dürfen vier teil- oder vollzeitbeschäftigte Ärzte angestellt werden. Auf Antrag können sie sogar noch mehr Mediziner anstellen. Von der Möglichkeit als angestellter Arzt tätig zu sein machen besonders gerne Ärztinnen Gebrauch, die mehr Zeit für die Erziehung ihrer Kinder zur Verfügung haben möchten, oder ältere Ärzte, die in den Ruhestand gehen und ihre Stunden deswegen reduzieren möchten. Voraussetzung der Arztanstellung in geschlossenen Planungsbereichen ist jedoch, dass sich der Leistungsumfang der Praxis nicht um mehr als drei Prozent vergrößert. Medizinische Versorgungszentren (MVZ) dürfen ebenfalls angestellte Ärzte beschäftigen.
Anwendungsbeobachtung
Anwendungsbeobachtungen werden an Patienten durchgeführt, die in beteiligten Arztpraxen oder Kliniken mit einem bestimmten Arzneimittel behandelt werden. Die Beobachtungen sind Untersuchungen, die Erkenntnisse bei der Anwendung zugelassener oder registrierter Arzneimittel bringen sollen. Die Anwendungsbeobachtung ist nicht mit einer klinischen Prüfung gleichzusetzen. Im Unterschied zur klinischen Prüfung wird die diagnostische und therapeutische Vorgehensweise der beteiligten Ärzte nicht beeinflusst. Denn aus juristischen Gründen darf der Arzt keine Maßnahmen ergreifen, die nicht auch außerhalb der Anwendungsbeobachtung erfolgt wären.
Approbation
Mit der Approbation erhält der Arzt die offizielle Erlaubnis zur Ausübung seines Heilberufes. Sie wird gemäß der jeweiligen Approbationsordnung nach dem erfolgreichen Abschluss eines Hochschulstudiums und festgelegter praktischer Ausbildung von der zuständigen Behörde ausgesprochen. Dies kann entweder die Regierung beziehungsweise Bezirksregierung in dem jeweiligen Bundesland sein oder eine nachgeordnete Behörde, wie das für Gesundheit und Soziales zuständige Landesamt oder das Landesprüfungsamt für Heilberufe.
Äquivalenzprinzip
Das Äquivalenzprinzip ist in der privaten Krankenversicherung (PKV) das Pendant zum Solidarprinzip der GKV. Äquivalent (lateinisch für gleichwertig, entsprechend) heißt es, weil die Höhe des Beitrags abhängt vom gewünschten Leistungsspektrum. Unterschiedliche Wahlleistungen gibt es zum Beispiel beim Krankenhausaufenthalt, beim Zahnersatz, bei der Erstattung von Heilpraktikerkosten, beim Krankentagegeld und beim Krankenhaustagegeld. Doch auch andere Faktoren entscheiden über die Höhe des Beitrags. Dazu gehören das Eintrittsalter, der Gesundheitszustand bei Eintritt und die Höhe des vereinbarten Selbstbehaltes. Während beim Solidarsystem jeder einen zumutbaren Anteil des Gehalts zahlt, damit alle gleichermaßen gut versorgt werden können, versichert sich innerhalb der PKV jeder gegen sein eigenes Risiko. Deshalb sind für Familienmitglieder auch Beiträge zu entrichten.
Arznei- u. Heilmittelbudget
Das Arznei- und Heilmittelbudget wurde mit dem Gesundheitsstrukturgesetz von 1992 für 1993 eingeführt. Gesetzlich definiert ist es als eine „Obergrenze für die insgesamt von den Vertragsärzten veranlassten Ausgaben für Arznei-, Verband- und Heilmittel.“ Einschlägig für die Ermittlung der Höhe waren die entsprechenden Ausgaben in den Jahren 1991 und 1992. Wenn die Ärzte in einer Kassenärztlichen Vereinigung damals vergleichsweise viel verschrieben hatten, bekamen sie fortan ein relativ hohes Budget zugemessen, wenn sie wenig verordnet hatten, ein vergleichsweise geringes. Die Kassenärzte lehnten die Arzneimittelbudgets stets ab, weil medizinische Kriterien bei ihrer Festsetzung nicht ausreichend und die Altersentwicklung der Bevölkerung überhaupt nicht berücksichtigt wurden. Seit dem 1. Januar 2002 sind Arznei- und Heilmittelbudgets für die Ärzte einer Region abgeschafft (siehe ABAG). Ersetzt wurden sie durch Ausgabenvolumen sowie Zielvorgaben. Beide sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen zu vereinbaren und umzusetzen.
Arzneimittelregress
Überschreitet ein Vertragsarzt seine Richtgröße um einen festgesetzten Wert, so überprüfen die Kassenärztliche Vereinigung und die Krankenkassen seine Verordnungen. Stellen sie dabei fest, dass es keine guten Gründe für die Mehrverschreibungen gab, droht dem Arzt sogenannter Individualregress. Überschreitet die Ärzteschaft das Arznei- und Heilmittelbudget ihrer Kassenärztlichen Vereinigung, so musste der entsprechende Betrag, soweit er noch nicht durch die Individualregresse abgedeckt war, in der Vergangenheit von der Gemeinschaft der Kassenärzte der Region bezahlt werden. Diese Form des Regresses heißt Kollektivregress.
Ärztekammern
Jeder Arzt, der seinen Beruf ausübt, ist Pflichtmitglied der Ärztekammer, in deren Gebiet er praktiziert. Wer als Arzt seinen Beruf nicht ausübt, muss ebenfalls vielerorts Mitglied sein und zwar in der Ärztekammer der Region, in der er wohnt. Die Medizinerorganisationen regeln die Rechte und Pflichten der Ärzte mit Hilfe von Berufs- und Weiterbildungsordnungen. Außerdem fördern sie die ärztliche Fortbildung, beaufsichtigen die Einhaltung der Berufspflichten und regeln die Ausbildung der Arzthelferinnen. Oberste Organe sind die Delegierten- oder Kammerversammlung und der Vorstand. Es gibt 17 Ärztekammern: in Nordrhein-Westfalen zwei, ansonsten in jedem Bundesland eine.
Auseinzeln
Zwar gibt es in Deutschland bei Arzneimitteln die Packungsgrößen N1, N2 und N3 für kurze, mittellange und lange Behandlungsdauer, doch das heißt nicht, dass die Ärzte nur Packungen verschreiben dürfen. Ihnen ist auch erlaubt, einzelne Tabletten zu verordnen, etwa wenn abzusehen ist, dass der Patient nur eine gewisse Menge brauchen wird. Der Apotheker einzelt diese dann aus, das heißt er entnimmt der Schachtel die vom Arzt verordnete Tablettenzahl. Für diese Mehrleistung darf er einen Zuschlag erheben.
Aut Idem
„Oder das gleiche“ – mit diesem lateinischen Ausdruck beschreiben Fachleute eine Regel bei der Verordnung von Arzneimitteln. Verschreibt der Arzt ein Medikament aut idem, so erlaubt er, dass der Apotheker auch ein anderes Präparat mit dem gleichen Wirkstoff abgeben kann, das jedoch weniger kostet. Bis Februar 2002 erlaubte der Arzt nur dann die Substitution, wenn er auf dem Rezept neben dem jeweiligen Präparat ein Kreuz machte; seit dem 1. März 2002 jedoch muss der Doktor ein Kreuz auf dem Formular machen, wenn er aut idem ausschließen will. Die Aut-idem-Verschreibung ist nun also die Regel, das Beharren auf genau dem verordneten Medikament die Ausnahme.
Bedarfsplanung
Ärzte oder Psychotherapeuten, die gesetzlich versicherte Patienten ambulant behandeln möchten, benötigen einen freien Arztsitz. Wie viele es davon in einer Region gibt, regelt die Bedarfsplanung. Die Bedarfsplanung wurde vom Gesetzgeber 1992 eingeführt, um bundesweit eine ausgewogene haus- und fachärztliche Versorgung zu sichern. Mit der aktuellen Bedarfsplanung gelingt es nicht, den vielerorts drohenden Ärztemangel zu beseitigen. Ein Problem ist, dass sich der Bedarf an Ärzten bislang nur an der Einwohnerzahl orientiert. Erst seit Anfang 2011 fließt in die Berechnung der Verhältniszahlen deshalb auch ein sogenannter Demografiefaktor ein. Er soll den höheren Versorgungsbedarf von älteren Patienten berücksichtigen.
Belegarzt
Belegärzte sind niedergelassene Ärzte, die einige Betten in einem Krankenhaus mit ihren Patienten belegen können. Sie sind keine Angestellten des Krankenhauses und dürfen die stationäre Tätigkeit nicht zum Schwerpunkt ihrer Tätigkeit machen. Andererseits müssen sie aber dafür Sorge tragen, genug Zeit für die Krankenhausbehandlung zur Verfügung zu haben. Vorteil für die Patienten: Sie werden auch stationär von dem ihnen vertrauten Arzt behandelt. Vorteil für das Gesundheitssystem: Das Belegarztwesen spart Kosten, schon allein weil unnötige Mehrfachuntersuchungen wegfallen.
Bewertungsausschuss
Der Bewertungsausschuss beschließt den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) beziehungsweise Änderungen desselben. Dem Bewertungsausschuss gehören jeweils drei von der KBV und vom Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) benannte Mitglieder an. Den Vorsitz führt abwechselnd ein Vertreter der Ärzte und ein Vertreter der Krankenkassen. Der erweiterte Bewertungsausschuss wird einberufen, wenn im Bewertungsausschuss durch übereinstimmenden Beschluss aller Mitglieder eine Vereinbarung über den Bewertungsmaßstab ganz oder teilweise nicht zustande kommt. Auf Verlangen mindestens zweier Mitglieder wird dann der Bewertungsausschuss um einen unparteiischen Vorsitzenden und zwei weitere unparteiische Mitglieder erweitert, von denen jeweils ein Mitglieder von der KBV und ein Mitglied vom GKV-Spitzenverband benannt wird.
Case Management
Um medizinisch gut betreut zu sein, brauchen manche Patienten eine disziplinen-übergreifende Versorgung, die auch die Grenzen zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor überwindet. Case Management soll genau dies erreichen. Gemeinsam mit dem Patienten, seinen Angehörigen und den beteiligten Fachleuten plant ein sogenannter Case Manager eine Versorgungskette, setzt sie um und bewertet ihren Erfolg. Finanzielle Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens muss er hierbei beachten. Im Mittelpunkt seiner Arbeit steht aber der Patient und dessen individuelle Probleme.
Compliance
Der englische Begriff bezieht sich auf die Umsetzung der ärztlichen Therapieanweisung durch den Patienten. Dazu gehört regelmäßige Medikamenteneinnahme genau so wie die Teilnahme an Kontrolluntersuchungen und das Einhalten einer Diät.
Diagnosis Related Group (DRG)
Der englische Begriff bedeutet übersetzt „diagnosebezogene Fallgruppen“ und bildet die Grundlage für ein leistungsorientiertes Vergütungssystem im Krankenhaus. Dabei werden Behandlungsfälle nach definierten Kriterien (Diagnosen) zu Fallgruppen zusammengefasst.
Disease Management Programm
Disease-Management-Programme (DMP) sind strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch kranke Patienten. DMP sollen durch gezieltes Versorgungsmanagement in Form standardisierter Behandlungs- und Betreuungsprozesse dazu beitragen die Behandlung chronischer Erkrankungen über deren gesamten Verlauf zu verbessern. Sie sollen Beeinträchtigungen durch die Erkrankung lindern und Folgeerkrankungen reduzieren. Ziel ist es, die Behandlung arzt- und sektorenübergreifend zu koordinieren, eine bedarfsgerechte und wirtschaftliche Versorgung sicherzustellen und bestehende Versorgungsmängel (Über-, Unter- und Fehlversorgung) abzubauen. Die Programme basieren auf wissenschaftlich gesicherten aktuellen Erkenntnissen (medizinische Evidenz).
Dispensierrecht
Das Recht, Medikamente selbst zuzubereiten und abzugeben, also zu dispensieren, haben nach derzeitigem Arzneimittelrecht nur die Apotheker. Ausnahme: Ärzte dürfen Patienten Muster mitgeben, wenn sie feststellen wollen, ob ein Präparat, das sie ihrem Patienten bislang noch nie verschrieben haben, anschlägt. Viele Experten halten dieses Apotheker-Monopol für überholt, denn es stammt aus einer Zeit, als die Pharmazeuten die Mittel noch in großen Schraubgläsern lagerten. Heute sind die Medikamente verblistert, also einzeln eingeschweißt, und außerdem unter Polar- und Tropenbedingungen getestet.
Einzelvertrag
Ein Einzel- oder Selektivvertrag kann direkt zwischen einem Vertragsarzt und einzelnen Krankenkassen geschlossen werden. Selektivverträge treffen kassenindividuelle Regelungen für die Vergütung und die Versorgung. Sowohl für Vertragsärzte als auch für Versicherte ist die Teilnahme freiwillig. Selektivverträge sind beispielsweise Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung nach § 73b SGB V, Verträge zur besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung nach § 73c SGB V und Verträge zur integrierten Versorgung nach §§ 140a ff SGB V.
Evidenz
„Vollständige Gewissheit“ – so übersetzt das Fremdwörterbuch den Begriff Evidenz. Gemeint ist, dass etwas so offensichtlich ist, dass man es erst gar nicht beweisen muss. Leider bedeutet „evidence“ im Englischen etwas ganz anderes, ja fast das Gegenteil, nämlich „Beleg“ oder „Beweis“. Das sollte jedem bewusst sein, der von evidenz-basierter Medizin redet. Einschlägig ist hier die englische Verwendung des Begriffs: Es geht nicht um Offensichtliches, sondern um harte Fakten.
Fallwert
Der Fallwert ist der durchschnittliche Abrechnungswert einer Behandlung. Er kann in Euro oder Punkten ausgedrückt werden.
Festbeträge
Festbeträge sind im gesetzlichen Krankenversicherungssystem bundeseinheitliche Erstattungsobergrenzen für bestimmte Arzneimittel (vgl. § 35 SGB V). Wenn der Preis eines Arzneimittels den festgelegten Festbetrag überschreitet, muss der Versicherte die Mehrkosten selbst tragen.
Gebietsarzt
Mit Gebiet ist in diesem Fall ein medizinisches Fachgebiet gemeint, wie zum Beispiel Augenheilkunde oder Gynäkologie. Ein Arzt, der sich auf eines davon spezialisiert hat, ist Fach- bzw. Gebietsarzt (zum Beispiel Facharzt für Augenheilkunde). Während die Ausbildung zum Arzt in der Approbationsordnung staatlich geregelt ist, unterliegt die Facharztsausbildung den Weiterbildungsordnungen der Landesärztekammern und ist streng begrifflich keine Aus- sondern eine Weiterbildung. Hat ein Mediziner bei seiner Landesärztekamnmer eine Facharztprüfung absolviert, darf er sich als Gebietsarzt/Facharzt niederlassen. Sein Fachgebiet muss er auf seinem Praxisschild nennen. Neben den Fachgebieten gibt es Schwerpunkte (zum Beispiel Gynäkologische Onkologie) und Zusatzbezeichnungen bzw. Additivfächer (zum Beispiel Allergologie oder Intensivmedizin).
Gemeinsame Selbstverwaltung
Vertreter der Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser und anderer Organisationen bilden zusammen mit den gesetzlichen Krankenkassen die gemeinsame Selbstverwaltung in der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Politik gibt die gesetzlichen Rahmenbedingungen vor, die Selbstverwaltung kümmert sich um die Umsetzung und gewährleistet so, dass das Gesundheitssystem funktioniert.
Gemeinsamer Bundesausschuss
Auf welche Leistungen gesetzlich Versicherte Anspruch haben, regelt seit dem 1. Januar 2004 der gemeinsame Bundesausschuss. „Gemeinsam“ heißt er deswegen, weil er eine Einrichtung von mehreren Organisationen ist. Seine Träger sind der Spitzenverband gesetzlichen Krankenversicherung und auf der Leistungserbringerseite die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Kassenärztliche Bundesvereinigung sowie die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung.
Gemeinschaftspraxis
Gemeinschaftspraxen (neu: Berufsausübungsgemeinschaften) sind wirtschaftliche, organisatorische und räumliche Zusammenschlüsse zweier oder mehrerer Ärzte zur Ausübung der vertragsärztlichen Versorgung. Praxisgemeinschaften sind im Unterschied dazu rein räumliche Einheiten. Deren Mitglieder führen ihre jeweilige Praxis selbstständig und rechnen gegenüber der KV eigenständig ab.
Generika
Wer ein neuartiges Arzneimittel auf den Markt bringt, beteiligt die Verbraucher an den Entwicklungskosten – indem er die Forschungskosten in den Verkaufspreis einkalkuliert. Nach Ablauf des Patentschutzes für das Originalpräparat dürfen andere Hersteller das Arzneimittel nachahmen. Da dann keine Entwicklungskosten mehr anfallen, können die Zweitanbieter das Produkt mit gleicher Zusammensetzung zu einem niedrigen Preis anbieten: Sie bringen dann ein „Generikum“ auf den Markt.
Gesamtvergütung
Zur Finanzierung der vertragsärztlichen und vertragspsychotherapeutischen Versorgung der Versicherten stellen die Krankenkassen die Gesamtvergütung, bestehend aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) und der extrabudgetären Gesamtvergütung (EGV), zur Verfügung. Über die Höhe ersterer müssen sich Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen jeweils bis zum 15. November des Vorjahres einigen. Grundlage bilden die zuvor auf Bundesebene vereinbarten Preis- und Mengenentwicklungen. Aus der MGV wird ein Großteil der ambulanten Leistungen vergütet, die im Gesamtvertrag erbracht werden. Sie bildet die Ausgangsgröße für die Ermittlung und Festsetzung mengenbegrenzenden Maßnahmen. Nur bei einem nicht vorhersehbaren Anstieg der Morbidität besteht die Möglichkeit, dass die Krankenkassen mehr zahlen müssen als vereinbart. Zusätzliches Geld stellen die Krankenkassen für Leistungen bereit, die sie außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (extrabudgetäre Gesamtvergütung, EGV) zu festen Preisen bezahlen. Außerhalb und ohne Mengenbegrenzung werden z. B. besonders förderungswürdige Leistungen wie Früherkennungsuntersuchungen, Impfungen und ambulante Operationen honoriert.
Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)
Etwa 90 Prozent der Bevölkerung sind über eine der gesetzlichen Krankenkassen gegen Krankheitsrisiken abgesichert. Die Leistungsansprüche sind für alle Versicherten annähernd gleich und im Sozialgesetzbuch geregelt. Die Beiträge richten sich nach dem beitragspflichtigen Arbeitsentgelt des Mitglieds. Versicherte haben mit Arztrechnungen im Regelfall nichts zu tun: Sie konsultieren einen Arzt und danach rechnet dieser über die Kassenärztliche Vereinigung ab.
Gesundheitsfonds
Die Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen und deren Arbeitgeber zahlen Beiträge in den sogenannten Gesundheitsfonds ein, außerdem schießt der Bund Geld zu. Mit diesem Geld wird das Gesundheitswesen finanziert. Mit dem Steuerzuschuss sollen die versicherungsfremden Leistungen abgegolten werden, die die Krankenkassen übernehmen. Aus diesem Gesundheitsfonds erhalten die gesetzlichen Krankenkassen ihre Gelder. Wie hoch diese pro Versicherten sind, hängt von mehreren Faktoren ab: von Alter, Geschlecht und Morbidität der Versicherten. Durch den Morbiditätsbezug sollen Krankenkassen künftig nicht mehr benachteiligt werden, wenn bei ihnen viele besonders kranke Menschen versichert sind. Der Gesundheitsfonds soll die Krankenkassen dazu motivieren, besser mit ihren Geldern zu haushalten. Erzielt die Kasse mit den Zuweisungen aus dem Fonds einen Überschuss, kann sie den an ihre Mitglieder auszahlen. Reicht das Geld aus dem Fonds hingegen nicht, muss sie bei ihren Mitgliedern einen Zusatzbeitrag erheben. Den Gesundheitsfonds verwaltet das Bundesversicherungsamt.
Hausarzt
In Ärztekreisen wird immer wieder zwischen Haus- und Fachärzten unterschieden. Verwirrend dabei: Viele Hausärzte haben eine Facharztausbildung. Als Hausärzte bezeichnet man Ärzte für Allgemeinmedizin, hausärztlich tätige Internisten, Kinderärzte und Praktische Ärzte. Letztere sind Ärzte ohne Facharztausbildung. Man fasst diese Arztgruppen unter der Bezeichnung Hausärzte zusammen, weil sie an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen. Mit der Gesundheitsreform 2000 sind getrennte Honorartöpfe für Haus- und Fachärzte eingeführt worden. Für den Patienten ist der Hausarzt oft die erste Anlaufstelle, denn gewöhnlich hat der den besten Überblick über die Krankengeschichte des Patienten.
Hausarztmodell / Hausarztvertrag
Die Krankenkassen müssen ihren Versicherten eine besondere hausärztliche beziehungsweise hausarztzentrierte Versorgung anbieten. So lautet eine Bestimmung des zum 1. Januar 2004 in Kraft getretenen GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG). Dabei geht der Gesetzgeber von einem Einschreibemodell aus. Derartige Programme, die die Krankenkassen auf der Grundlage dieser gesetzlichen Regelung entwickelt haben, nennen sich auch Hausarztmodelle. Die vertraglichen Grundlagen sind die Hausarztverträge. Teilnehmende Versicherte müssen sich für mindestens ein Jahr einschreiben und dürfen in der Zeit den Hausarzt nicht wechseln. Die Teilnahme ist für die Ärzte und die Versicherten freiwillig. Die Idee: Ein Patient, der sich in ein solches Programm eingeschrieben hat, steuert bei Gesundheitsproblemen nicht gleich einen Spezialisten an, sondern geht zunächst zu seinem Hausarzt. Dieser soll den Überblick über das Versorgungsgeschehen behalten. So können Wechselwirkungen von Arzneimitteln schnell erkannt und mithilfe einer geänderten Verordnung ausgeschlossen werden. Außerdem sollen dadurch unnötige Doppeluntersuchungen vermieden werden. Für sein diszipliniertes Verhalten kann die Kasse den Versicherten mit Prämien oder Zuzahlungsermäßigungen belohnen.
Health Technology Assessment (HTA)
Unter Health Technology Assessment wird die umfassende Bewertung neuer oder bereits auf dem Markt befindlicher Technologien (Medikamente, Instrumente, Eingriffe und Verfahren sowie Organisationssysteme zur Gesundheitsversorgung) im Rahmen einer strukturierten Analyse verstanden. Aufgabe von HTA ist die Aufarbeitung von wissenschaftlich fundierten Informationen für Entscheidungsprozesse, etwa bezüglich ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.
Heilmittel
Heilmittel sind persönlich zu erbringende, ärztlich verordnete medizinische Dienstleistungen, die nur von Angehörigen entsprechender Gesundheitsfachberufe geleistet werden können. Hierzu gehören Behandlungen mit Maßnahmen aus den Bereichen der Physikalischen Therapie (zum Beispiel Krankengymnastik, Massage oder Lymphdrainage), der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sowie der Ergotherapie.
Hilfsmittel
Hilfsmittel sind Sachleistungen, die Ärzte verordnen. Dazu zählen Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel. Im Einzelfall sind diese Hilfsmittel erforderlich, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit sie nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder gesetzlich ausgeschlossen sind.
Homöopathie
Die Homöopathie ist eine 1796 entstandene Behandlungsmethode, die auf den deutschen Arzt Samuel Hahnemann zurückzuführen ist. Bei der Behandlung wendet der Homöopath das Ähnlichkeitsprinzip an: Er verabreicht dem Patienten ein Arzneimittel, dass ähnliche Symptome hervorruft wie die Krankheit. Ein wichtiger Grundsatz der Homöopathie ist die Arzneipotenzierung. Bei dieser werden homöopathische Mittel verdünnt und anschließend verabreicht. Die Herstellung der Mittel unterliegt dem Arzneimittelgesetz. Im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ist die homöopathische Behandlung nicht enthalten. Krankenkassen können ihren Versicherten homöopathische Leistungen im Rahmen von Zusatzversicherungen anbieten.
IGEL-Leistungen
Bei Individuellen Gesundheits-Leistungen (IGeL) handelt es sich um medizinische Leistungen, die nicht von den gesetzlichen Krankenkassen finanziert werden und deshalb vom Patienten selbst bezahlt werden müssen. Dazu zählen zum Beispiel kosmetische Operationen, Tauglichkeitsuntersuchungen, reisemedizinische Impfberatungen, bestimmte Vorsorgeuntersuchungen etc. Dabei darf der Arzt die Kosten für die IGeL nicht willkürlich festsetzen, sondern jeder Individuellen Gesundheits-Leistung ist in der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ein bestimmter Betrag zugeordnet. Je nach Aufwand und Schwierigkeit kann der Mediziner für eine IGeL den einfachen bis 2,3-fachen Gebührensatz berechnen. Bei gesetzlich Versicherten ist der Arzt verpflichtet, mit dem Patienten einen schriftlichen Vertrag über eine IGeL abzuschließen.
Integrierte Versorgung
Innerhalb der integrierten Versorgung arbeiten verschiedene Akteure des Gesundheitswesens gemeinsam in einem fach- und/oder sektorenübergreifenden Versorgungsprozess. Der ambulante und stationäre Sektor werden besser verzahnt, die Zusammenarbeit erfolgt interdisziplinär, Ärzte und nicht-ärztliche Berufsgruppen kooperieren eng miteinander und die Behandlungsabläufe unter direkter Einbeziehung des Patienten optimiert.
International Classification of Diseases (ICD)
Die ICD ist ein Verzeichnis von Krankheiten. Diese sind in dem Werk systematisch aufgeführt und mit einem Schlüssel versehen. Die zurzeit gängige Version heißt ICD 10 und wird in der deutschen Version in der gesetzlichen Krankenversicherung verwendet. Gesetzlich Versicherte kommen mit den ICD-10-Ziffern bisweilen in Berührung, beispielsweise wenn der Arzt sie krank schreibt. Dann erhalten die Patienten zwei vom Arzt ausgefüllte Formulare, eines für den Arbeitgeber und eines für die Krankenkasse. Auf letzterem steht die nach ICD 10 verschlüsselte Diagnose. Seit 1996 ist die verschlüsselte Diagnoseangabe auf diversen Unterlagen die Voraussetzung dafür, dass der Arzt bestimmte Leistungen abrechnen darf.
IQWiG
Mit IQWiG kürzt sich das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen ab. Seine Gründung schrieb das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) von 2004 fest. Das Institut ist eine Einrichtung der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen und arbeitet in Köln. Es soll das aktuelle Wissen über Diagnose- und Therapieverfahren bündeln, Leitlinien und den Nutzen von Arzneimitteln bewerten. Auf der Basis der evidenzbasierten Medizin erarbeitet das IQWiG auch die Grundlagen für neue Disease-Management-Programme (DMP), also strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch Kranke. Es stellt außerdem Informationen für Bürger bereit. Finanziert wird das IQWiG durch Zuschläge für stationäre und ambulante medizinische Leistungen, die überwiegend von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erstattet werden. Seine Aufgaben erhält das IQWiG von Gemeinsamen Bundesausschuss oder vom Bundesministerium für Gesundheit. Das IQWiG kann aber auch selbstständig Themen aufgreifen.
Kassenarzt
Er ist irreführend, aber dennoch der gebräuchlichste Ausdruck für einen Arzt, der Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen behandeln darf: der Terminus Kassenarzt. Da sich viele Menschen fälschlicherweise darunter einen Mediziner vorstellen, der bei den Krankenkassen angestellt ist, wurde der Begriff Vertragsarzt eingeführt. Den benutzen aber bislang nur Fachleute. Jeder Vertragsarzt ist Mitglied einer Kassenärztlichen Vereinigung, die die von den Krankenkassen zur Verfügung gestellte Gesamtvergütung als Honorare an die Mitglieder auszahlt. Will sich ein Arzt als Vertragsarzt niederlassen, so darf er dies nur dort tun, wo es noch freie Arztsitze gibt.
Kassenärztliche Vereinigung
Es gibt 17 Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) in der Bundesrepublik Deutschland. Eine KV ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts. Gemäß § 72 SGB V obliegt ihnen die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung. In dessen Rahmen sorgen sie dafür, dass die Versicherten in ihrer Region ausreichend und zweckmäßig rund um die Uhr versorgt werden. So organisiert die KV beispielsweise auch den Kassenärztlichen Bereitschaftsdienst. Gemäß § 75 SGB V nehmen die KVen u. a. die Rechte der Vertragsärzte gegenüber den Krankenkassen wahr und haben die Erfüllung der den Vertragsärzten obliegenden Pflichten zu überwachen. Von den Krankenkassen auf Länderebene erhält die KV die Gesamtvergütung, welche sie als Honorar an die Ärzte verteilt. Jeder Arzt, der eine vertragsärztliche Zulassung hat, ist Mitglied der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) seiner Region.
Kollektivvertrag
Die Kassenärztlichen Vereinigungen schließen für die Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten mit den Krankenkassen bzw. die Kassenärztliche Bundesvereinigung mit dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung sogenannte Kollektivverträge. Sie beinhalten etwa die Vergütung der Vertragsärzte oder die Art und Weise der vertragsärztlichen Versorgung wie beispielsweise die Qualität in der ambulanten Versorgung. Diese kollektivvertragliche Vereinbarungen gelten für alle Vertragsärzte in einer KV-Region und gewährleisten die qualitätsgesicherte Behandlung der gesetzlichen Versicherten unabhängig von der Kassenzugehörigkeit. Zu den kollektivvertraglichen Regelungen zählen beispielsweise der Einheitliche Bewertungsmaßstab und der Bundesmantelvertrag.
Kostenerstattung
In der privaten Krankenversicherung ist es das Standardverfahren, in der gesetzlichen Krankenversicherung eine seltene Ausnahme: das Kostenerstattungsverfahren. Der privat Versicherte erhält vom Arzt eine Rechnung, begleicht sie und reicht sie bei seiner Krankenkasse ein, um den Gesamtbetrag oder einen Teil davon zurückzubekommen. Gesetzlich Versicherte hingegen erhalten gewöhnlich Leistungen, ohne mit den Kosten direkt konfrontiert zu werden. Dieses System heißt Sachleistungsprinzip. Allen Mitgliedern der gesetzlichen Kassen ist seit der Gesundheitsreform 2004 erlaubt, Kostenerstattung zu wählen. Dabei gilt jedoch: Die Kassen erstatten immer nur einen Betrag in der Höhe der Vergütung, die sie den Ärzten im Sachleistungssystem gezahlt hätten, abzüglich gesetzlicher Zuzahlungen und einem Abschlag für fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung und Verwaltungskosten. An eine Entscheidung zur Kostenerstattung ist der Versicherte für mindestens ein Jahr gebunden.
Lauer-Taxe
Die Lauer-Taxe ist eines der wichtigsten Nachschlagewerke des Apothekers. Sie beinhaltet die Namen aller Fertigarzneien und deren pharmazeutischer Eckdaten. Aufgeführt sind außerdem die Pharmazentralnummer, Abgabe- und Zuzahlungsbestimmungen, die Preise und Informationen über die Zusammensetzung der Präparate, Wirkweise, Neben- und Wechselwirkungen.
Leistungskatalog
Wer beim Arzt Einblick in den Leistungskatalog erbittet, wird verdutzte Reaktionen provozieren. Der Leistungskatalog ist nämlich kein Buch, sondern die Summe all jener Vorschriften, die regeln, welche Leistungen Teil des Leistungsspektrums der gesetzlichen Krankenversicherung sind. Die Leistungen erhält der Patient bei medizinischem Bedarf von Vertragsärzten, ohne dass er etwas zuzahlen oder gar die ganze Rechnung begleichen muss. Darüber hinaus gibt es Leistungen, die für manchen Patienten medizinisch zwar sinnvoll sein können, die aber nicht notwendig sind. Das sind die sogenannten IGeL-Leistungen, individuelle Gesundheitsleistungen. Sie sind nicht Teil des Leistungskatalogs.
Me-Too-Präparate
Me-Too-Präparate (englisch, wörtlich: Ich-auch-Präparate) sind Arzneistoffe, die pharmakologisch ähnliche oder gleichwertige Wirkungen haben wie bereits existierende Medikamente. Sie bieten gewöhnlich keine besonderen therapeutischen Vorteile gegenüber dem Ursprungsmedikament, sind aber oft wesentlich teurer. Eine andere gängige Bezeichnung für das Me-Too-Präparat ist Analogpräparat.
Morbidität
Morbidität ist ein statistischer Begriff in der Medizin, der, bezogen auf eine bestimmte Bevölkerungsgruppe, die Häufigkeiten von Erkrankungen zu einem Zeitpunkt oder in einem definierten Zeitraum erfasst. Die Morbidität hat seit 2009 einen Einfluss auf die Zahlungen der gesetzlichen Krankenkassen an die Kassenärztlichen Vereinigungen.
Morbiditätsorientierter RSA (Morbi-RSA)
Die Ausgleichzahlungen zwischen den Krankenkassen im Risikostrukturausgleich (RSA) richteten sich nach Kriterien, wie beispielsweise Alter, Einkommen und Geschlecht, der bei der jeweiligen Krankenkasse Versicherten. Im Zuge der Einführung des Gesundheitsfonds 2009 berücksichtigt der morbiditätsbezogene RSA zusätzlich auch die unterschiedliche Krankheitsbelastung der gesetzlich Versicherten. Die Krankenkassen erhalten aus dem Gesundheitsfonds eine Grundpauschale sowie Zu- und Abschläge. Letztere sollen den nach Alter, Geschlecht und Krankheit unterschiedlichen Versorgungsbedarf der in den verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen versicherten Menschen ausgleichen. Für 80 schwerwiegende und kostenintensive Krankheiten wurden Morbiditätszuschläge ermittelt.
MVZ (Medizinisches Versorgungszentrum)
Ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) ist eine fachübergreifende, ärztlich geleitete Einrichtung, in der im Arztregister eingetragene Ärzte als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Durch die strukturierte Zusammenarbeit mehrerer ärztlicher Fachgebiete wird eine patientenorientierte Versorgung aus einer Hand ermöglicht.
Negativliste
Die Negativliste legt fest, welche Arzneimittel nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden dürfen. Erstmals wurde das Verzeichnis am 1. Juli 1991 veröffentlicht. Aufgeführt sind Präparate, die für das Therapieziel oder zur Minderung von Risiken nicht erforderliche Bestandteile enthalten. Auch die Mittel, deren Wirkung wegen der Vielzahl der enthaltenen Wirkstoffe nicht mit Sicherheit beurteilt werden können, und Präparate, deren therapeutischer Nutzen nicht nachgewiesen ist, nennt das Verzeichnis. Die Negativlisten-Verordnung enthält lediglich Wirkstoffe und Wirkstoff-Kombinationen. Informationen über die konkret betroffenen Arzneimittel können bei den Apotheken erfragt werden.
Niederlassungsfreiheit
Jeder approbierte Arzt, Zahnarzt, Tierarzt und Apotheker kann in Deutschland den Ort seiner Berufsausübung frei wählen. Das sieht das Grundgesetz in Artikel 12 vor. Für Ärzte, die ambulant gesetzliche Krankenversicherte behandeln wollen, gelten jedoch Einschränkungen der sogenannten Bedarfsplanung. Mit ihrer Hilfe wird festgelegt, wie viele Ärzte einer Fachrichtung sich in einem Planungsbereich niederlassen dürfen. Praktizieren mehr als 110 Prozent der erlaubten Zahl von Ärzten in einer Region, so darf sich dort kein weiterer Arzt derselben Fachrichtung niederlassen, der Bezirk gilt als gesperrt.
Off-Label-Use
Jedes Medikament ist für ein klar umgrenztes Anwendungsgebiet zugelassen. Die Anwendungsbereiche, für die die Pharmahersteller die Zulassung beantragen, sind aus wirtschaftlichen Überlegungen oftmals eng gefasst, da Studien zu großen Anwendungsgebieten mit hohen Kosten verbunden sind. Wird ein Arzneimittel außerhalb seiner Zulassung eingesetzt, spricht man von Off-Label-Use. In Ausnahmefällen dürfen Arzneimittel mittlerweile auch außerhalb ihres Zulassungsgebiets verordnet werden. In den Arzneimittelrichtlinien des GBA sind nähere Regelungen zum Off-Label-Einsatz festgehalten. .
Orientierungspunktwert
Er ist ein Instrument, um die Honorare für Ärzte und Psychotherapeuten zu berechnen. Deren Leistungen sind als Punkte im sogenannten Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) verzeichnet. Um nun die Honorare in Euro und Cent zu errechnen, werden die Punkte aus dem EBM mit dem regionalen Punktwert multipliziert. Als Richtschnur für die regionalen Werte gilt der jährlich von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen festgelegte Orientierungspunktwert.
Orphan Drug
Orphan Drugs (englisch: orphan = Waise; drug = Arzneimittel) sind Arzneimittel zur Behandlung seltener Krankheiten (orphan diseases). Sie werden nach Europäischem Recht zentral durch die Europäische Arzneimittel-Agentur EMEA (European Medicine Evaluation Agency) zugelassen und erhalten dabei eine garantierte Marktexklusivität von mindestens sechs Jahren.
OTC-Präparat
Diese Abkürzung steht für over the counter, englisch für über den Ladentisch. Gemeint sind Präparate, die Patienten rezeptfrei in Apotheken kaufen können. Seit der Gesundheitsreform 2004 gilt, dass die Patienten fast alle OTC-Präparate, auch wenn der Arzt sie verschreibt, aus der eigenen Tasche bezahlen. Ausnahmen gelten für Kinder unter zwölf Jahren.
Parallelimport
Parallelimporte sind Medikamente, die die gleiche Zusammensetzung und den gleichen oder einen sehr ähnlichen Namen wie das deutsche Originalpräparat haben. Sie werden oft von multinationalen Konzernen hergestellt, aus dem Ausland eingeführt und an die hiesigen Apotheken geliefert – zu Preisen, die deutlich unter denen des deutschen Pendants liegen.
Patientenleitlinien
Patientenleitlinien übersetzen die Behandlungsempfehlungen ärztlicher Leitlinien in eine für Laien verständliche Sprache. Sie geben wichtige Hintergrundinformationen zu den Ursachen, Untersuchungs- und Behandlungsmethoden einer Erkrankung. Träger des Programms zur Entwicklung ärztlicher Leitlinien (sogenannter „Nationaler VersorgungsLeitlinien“) und der jeweiligen Patientenversionen sind die KBV, Bundesärztekammer und die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
Pharmazentralnummer (PZN)
Jeder der Bücher bestellt, kennt eine ISBN. Mithilfe der internationalen Standard-Buchnummer ist die Ausgabe eines Werkes rasch ermittelt. Etwas Ähnliches gibt es im Arzneimittelsektor: die Pharmazentralnummer (PZN). Jedes in Deutschland zugelassene Medikament hat eine solche PZN. Gibt es ein Präparat in verschiedenen Packungsgrößen oder Darreichungsformen, haben diese ihre eigene Nummer. Die PZN wird vielfältig eingesetzt. Die Apotheker übertragen sie beispielsweise zur schnellen und eindeutigen Identifikation eines Präparats bei der Abrechnung auf sogenannte Verordnungsblätter. Der Handel nutzt PZNs unter anderem für Bestellungen und bei der Lagerhaltung. Oft ist die Nummer als Strichcode dargestellt. Artikel, die auch außerhalb von Apotheken verkauft werden, haben häufig einen anderen Code, etwa eine Europäische Artikelnummer oder einen Universal Product Code.
Plausibilitätsprüfung
Nach Paragraf 106a Abs. 1 bis 3 des Fünften Sozialgesetzbuches prüfen die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung. Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Arztes.
Poliklinik
Polikliniken waren noch in den 1990er Jahren in Ost- und Westdeutschland unterschiedliche Einrichtungen. Im Osten dienten Polikliniken der ambulanten ärztlichen Versorgung der Bevölkerung. Das Modell der neuen medizinischen Versorgungszentren ist ihrem Vorbild nachempfunden. Im Westen verstand man darunter die Institutsambulanz einer medizinischen Hochschule, die zur ambulanten ärztlichen Behandlung ermächtigt werden konnte.
Positivliste
Eine Positivliste soll alle Präparate aufführen, die zulasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden können. Damit ist sie ein Instrument zur Ausgabensteuerung. Viele europäische Länder verfügen über solche Listen, in Deutschland gibt es sie bislang nicht. Statt dessen sollen Einrichtungen wie das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) durch Herausgabe von Fachinformationen den Nutzen von Arzneimitteln bewerten und so die Ausgabenentwicklung im Gesundheitswesen positiv beeinflussen.
Prävention
Prävention bedeutet Vorsorge bzw. Krankheitsvorbeugung. Sie beinhaltet gezielte Maßnahmen, durch die Krankheiten verhindert oder zumindest zeitlich hinausgezögert beziehungsweise Krankheitsfolgen abgemildert werden sollen. Je nach Zeitpunkt solcher Maßnahmen kann zwischen Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention unterschieden werden. Primärprävention soll der Erhaltung der Gesundheit dienen, beispielsweise durch Schutzimpfungen, aber auch durch die Vermeidung von Risikofaktoren wie Rauchen oder Übergewicht. Durch Früherkennungsmaßnahmen (Sekundärprävention), wie zum Beispiel Krebsvorsorgeuntersuchungen oder Gesundheits-Check-Ups, sollen Krankheiten in einem möglichst frühen Stadium diagnostiziert und – wenn nötig – behandelt werden. Tertiärpräventive Maßnahmen haben das Ziel, Rückfälle und Folgeschäden von Erkrankungen (zum Beispiel nach einem Herzinfarkt) zu vermeiden beziehungsweise zu mildern und hinauszuzögern.
Praxisnetz
Ein Praxisnetz ist eine losere Kooperationsform von Ärzten als eine Praxisgemeinschaft. Hierbei schließen sich Ärzte beziehungsweise Praxen zusammen, um in bestimmten Bereichen zusammenzuarbeiten und sich gemeinsam zu organisieren. Beispiele hierfür sind eine gemeinschaftliche Praxis-EDV oder aufeinander abgestimmte Behandlungskonzepte. Sie bleiben dabei aber eigenständig.
Primärarztmodell
Solche Modelle gibt es in einer Reihe Länder, beispielsweise in Großbritannien. Die Idee: Die Patienten müssen auf jeden Fall erst zu einem Primärarzt, der sie unter Umständen an einen Spezialisten überweist. Primärärzte führen im Gegensatz zu deutschen Hausärzten keine detaillierteren Untersuchungen durch. Ihre Hauptaufgabe ist es, den Zugang zum Facharzt zu kontrollieren.
Private Krankenversicherung (PKV)
Bei den einzelnen Versicherungsunternehmen der PKV sind rund zehn Prozent der Bevölkerung versichert, zumeist Selbstständige und Beamte. Auch gut verdienende Arbeitnehmer sind bisweilen in der PKV versichert, denn wer oberhalb einer bestimmten Versicherungspflichtgrenze liegt, kann auch zu den Privaten wechseln. Einen gemeinsamen Leistungskatalog und eine kostenlose Familienmitversicherung kennt die PKV nicht: Für jeden Versicherten werden individuelle Verträge geschlossen. Die jeweilige Beitragshöhe richtet sich nach den gewählten Versicherungsleistungen, dem Alter, dem Geschlecht und dem Gesundheitszustand des Versicherten.
Prozessqualität
Die Prozessqualität bezieht sich im Zusammenhang mit Qualität in der Medizin auf alle Handlungen in der Versorgung von Patienten. Dazu gehören etwa die Diagnostik und die Therapie. Die Prozessqualität ist einerseits abzugrenzen von der Strukturqualität, die sich etwa auf die Qualifikationen des Arztes und die Anforderungen an Apparate bezieht. Andererseits ist sie von der Ergebnisqualität zu unterscheiden, die das Behandlungsergebnis, zum Beispiel die Heilungsquote, betrifft.
Qualitätssicherung
Im Gesundheitswesen – aber auch in anderen Bereichen – bedeutet Qualitätssicherung eine im Nachhinein vorgenommene Analyse ergriffener Maßnahmen. Dabei unterscheiden Fachleute zwischen interner und externer (häufig vergleichender) Qualitätssicherung. So regeln beispielsweise viele Richtlinien, dass ein Arzt zusätzlich zur fachlichen Qualifikation weitere Anforderungen erfüllen muss, wenn er bestimmte Leistungen erbringen will. Viele Niedergelassene engagieren sich darüber hinaus, etwa indem sie an Qualitätszirkeln teilnehmen. In denen besprechen sie mit anderen Ärzten und Psychotherapeuten im kollegialen Dialog medizinische Behandlungsfälle.
Rabattverträge
Krankenkassen schließen mit pharmazeutischen Unternehmen Rabattverträge über Arzneimittel, um ihre Ausgaben zu senken. Der Arzt verordnet entweder ein konkretes Medikament oder einen Wirkstoff in der notwendigen Stärke und Menge. Die Apotheke ist anschließend verpflichtet, vorrangig rabattierte Medikamente abzugeben. Arzneimittel mit Rabatt sehen in der Regel anders aus als die Arzneimittel, die der Patient bisher erhalten hat. Wirkstoff, Wirkstärke, Qualität und damit die therapeutische Wirkung sind jedoch gleich. Nur in begründeten medizinischen Einzelfällen darf der Arzt den Austausch der Medikamente in der Apotheke ausschließen. Seit Januar 2011 hat der Patient selbst die Möglichkeit, ein vom Rabattvertrag abweichendes Arzneimittel zu verlangen, sofern er die anfallenden Mehrkosten übernimmt.
Regelleistungsvolumen
Regelleistungsvolumen (RLV) sind Obergrenzen, bis zu denen die Leistungen einer Arztpraxis nach einem festen Punktwert zu vergüten sind. Die RLV werden sowohl arztindividuell als auch nach Fachzugehörigkeit festgelegt. Darüber hinaus abgerechnete Leistungen werden nur zu abgesenkten Preisen honoriert. Der Gesetzgeber hat die RLV 2009 zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit eingeführt, da über die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung nur eine begrenzte Geldmenge zur Verfügung steht.
Reimport
Manche Produkte werden in Deutschland hergestellt, ins Ausland exportiert, dort von Firmen aufgekauft, gemäß dem deutschen Recht umverpackt und anschließend nach Deutschland zurücktransportiert. Das sind so genannte Reimporte. Was zunächst wie ein unnötiger Transport anmutet, ist für viele Menschen von Vorteil. In den meisten anderen Ländern kosten Arzneimittel nämlich deutlich weniger als bei uns. Die aufkaufenden Firmen verdienen beim Rück-Verkauf nach Deutschland und die Krankenkassen müssen weniger Geld für die reimportierten Medikamente zahlen als für die für den heimischen Markt produzierten Arzneimittel.
Richtgrößen
Die Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbaren mit den Krankenkassen jährlich, wie viel Geld den Vertragsärzten zur Verordnung von Arznei- und Verbandmitteln zur Verfügung gestellt wird. Damit das vereinbarte Ausgabenvolumen nicht überschritten wird, werden für jede Arztgruppe Durchschnittswerte, so genannte Richtgrößen, bestimmt. Diese sollen dem Arzt als Leitlinien bei der Verordnung unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit dienen. Ein Ergebnis könnte zum Beispiel sein, dass ein Hausarzt einem Patienten, der in seine Praxis kommt, pro Quartal für 40 Euro Arzneimittel verordnen darf.
Rote Liste
Die Rote Liste ist ein Verzeichnis von Arzneimitteln für Deutschland. Sortiert ist die Liste nach Anwendungsgebieten und Wirkstoffgruppen. Aufgeführt werden alle relevanten Fakten rund um die Arzneimittel, beispielsweise die Zusammensetzung, Gegenanzeigen und Nebenwirkungen. Auch die Preise, zu denen die Präparate an einem bestimmten Stichtag abgegeben wurden, sind angegeben. Ziel der Liste ist, Überschaubarkeit auf dem Arzneimittelmarkt herzustellen. Aufgeführt sind Präparate, die Mitglieder des Bundesverbandes der Pharmazeutischen Industrie herstellen. Benutzt wird das tatsächlich rote Nachschlagewerk vor allem von niedergelassenen Ärzten. Apotheker haben die Informationen gewöhnlich im Computer.
Sachleitsungsprinzip
Das Sachleitsungsprinzip bedeutet, dass gesetzlich Krankenversicherte einen Anspruch darauf haben, beim Arzt und Zahnarzt kostenfrei behandelt zu werden sowie verordnete Arznei-, Heil- und Hilfsmittel ausgehändigt zu bekommen, ohne sie bezahlen zu müssen. Gesetzlich erlaubt sind allerdings Zuzahlungen. Der Arzt bekommt sein Honorar nicht direkt vom Patienten, sondern von den Kassenärztlichen Vereinigungen, die für diesen Zweck Gelder von den Krankenkassen erhalten. Das System ist für den Versicherten praktisch, lässt ihn aber über die von ihm verursachten Kosten im Unklaren. Auf Wunsch kann ein Patient eine sogenannte Patientenquittung vom Arzt verlangen, die ihm eine Übersicht über die Behandlungskosten liefert. Die Alternative zum Sachleistungsprinzip ist das Kostenerstattungsprinzip.
Sozialgericht
Die Sozialgerichte werden unter anderem in Angelegenheiten der Sozialversicherungen, wie der gesetzlichen Krankenversicherung, tätig. Auch das Vertragsarztrecht fällt in den Zuständigkeitsbereich der Sozialgerichtsbarkeit. Die Gerichte sind dreistufig aufgebaut: Es gibt 69 Sozialgerichte, die Landessozialgerichte der Bundesländer und das Bundessozialgericht in Kassel. Das Bundessozialgericht darf nur rechtlich, Sozial- und Landessozialgerichte dürfen auch inhaltlich prüfen.
Strukturverträge
In Strukturverträgen vereinbaren Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen neue organisatorische Versorgungsformen mit differenzierten Honorierungssystemen. Ziel ist es, Kosten im Gesundheitswesen zu senken und die Qualität der Versorgung zu verbessern. Strukturverträge gibt es unter anderem zur Förderung des ambulanten Operierens und von Arzt-/Praxisnetzen.
Telematik
Telematik bezeichnet die Zusammenarbeit von Telekommunikationstechnik und Informatik, genauer: die Nutzung computergestützter Datenverarbeitungsprozesse in der Telekommunikation und den Rückgriff auf Telekommunikation, um den Austausch von Computerdaten und -programmen zu ermöglichen. Im Gesundheitswesen spielt sie eine wichtige Rolle. Auch die elektronische Gesundheitskarte ist eine Anwendung der Telematik.
TeveGe
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat im Januar 2005 ein eigenes, bundesweit tätiges Telematik-Unternehmen gegründet: die Gesellschaft für ein vernetztes Gesundheitswesen mbH (TeveGe). Zu den wesentlichen Aufgaben der TeveGe zählen die Entwicklung von Schnittstellen zur sektorübergreifenden Kommunikation medizinischer Daten und die Beurteilung von Kommunikationstechnologien. Zudem unterstützt die TeveGe EDV-Anwendungen bei Programmen für chronisch Kranke und erbringt Vorarbeiten zum Aufbau einer elektronischen Patientenakte.
Versorgungsgrad
Für niedergelassene Ärzte gibt es eine sogenannte Bedarfsplanung. In dieser ist festgelegt, wie viele Ärzte einer bestimmten Fachrichtung in einer Region pro 100.000 Einwohner praktizieren dürfen. Ist die festgesetzte Anzahl der Ärzte erreicht, beträgt der Versorgungsgrad 100 Prozent. Bei über 110 Prozent gilt der Planungsbereich als überversorgt und damit geschlossen. Es darf sich dort kein weiterer Arzt der entsprechenden Fachrichtung niederlassen. Beträgt bei Hausärzten der Versorgungsgrad weniger als 75 Prozent und bei Fachärzten weniger als 50 Prozent, wird von Unterversorgung gesprochen.
Vertragsarzt &Vertragspsychotherapeut
Als Vertragsarzt oder Vertragspsychotherapeut wird bezeichnet, wer Mitglied einer Kassenärztlichen Vereinigung ist. Das sind Ärzte und Psychotherapeuten die Patienten der gesetzlichen Krankenkassen ambulant behandeln dürfen. Der Terminus Kassenarzt dagegen ist irreführend, da sich viele Bürger fälschlicherweise darunter einen Mediziner vorstellen, der bei den Krankenkassen angestellt ist. Deshalb wurde der Begriff Vertragsarzt eingeführt.
Wirkstoff
Der Teil eines Medikaments, der Heilung oder Linderung bringen beziehungsweise Krankheiten verhüten soll, ist der Wirkstoff. Da oft wenige Milligramm ausreichen, wäre ein Medikament schlecht zu handhaben, bestünde es einzig und allein aus diesem Wirkstoff. Deswegen werden so genannte Hilfsstoffe zugegeben. Diese können auch dazu beitragen, dass sich die Wirkung eines Wirkstoffs richtig entfalten kann. Nicht selten machen Hilfsstoffe 95 Prozent des Arzneimittels aus. Originalpräparate und die darauf basierenden Generika sind im Wirkstoff identisch, unterscheiden sich aber häufig in den Hilfsstoffen.
Wirtschaftlichkeitsgebot
Alle Leistungen im Gesundheitswesen sollen medizinisch ausreichend, zweckmäßig und objektiv notwendig sein. Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sollen Ärzten helfen, dieses Gebot einzuhalten. Ob ihnen das gelingt, wird durch entsprechende Prüfungen überwacht. Auch die Kassen sind an das Wirtschaftlichkeitsgebot gebunden. So übernehmen sie die Kosten für Arzneien nur bis zu einer bestimmten Höhe.
Zulassung (Arzt)
Erst mit der Zulassung sind Ärzte und Psychotherapeuten berechtigt, an der vertragsärztlichen und -psychotherapeutischen Versorgung teilzunehmen. Nur dann dürfen sie gesetzlich krankenversicherte Patienten ambulant behandeln und die erbrachten Leistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abrechnen. Ist ein Arzt im Arztregister eingetragen, kann er Antrag auf Zulassung als Vertragsarzt stellen. Über die Zulassung entscheiden die Zulassungsausschüsse. In diesem Gremium sitzen sowohl Vertreter der Ärzteschaft als auch Vertreter der Krankenkassen.
Zusatzbezeichnung
Gemeint ist mit dem Begriff eine mehreren Gebieten zugeordnete Qualifikation des Arztes. Bekannte Beispiele für Zusatzbezeichnungen sind Allergologie und spezielle Schmerztherapie. Die für eine Zusatzbezeichnung erforderlichen Kenntnisse erwirbt der Arzt zusätzlich zur Weiterbildung zum Facharzt. Die Zusatzbezeichnung darf auf dem Praxisschild genannt werden.